Французская модель психосоматики
Клод Смаджа — оператуарная жизнь
Фрейд описывал 4 типа соматических симптомов:
1) Конверсионные истерические симптомы. Они обычно не сопровождаются тревогой. Для их появления необходимо:
2) Соматические симптомы при актуальном неврозе, так называемые функциональные нарушения. Они соответствуют гипер или гипофункционированию определенных соматических функций. Для них характерны следующие особенности:
3) Ипохондрические симптомы. Соматические жалобы, не подкрепленные никакими органическими признаками болезни. Возникают из-за нарциссического застоя либидо.
4) Органические болезни. При соматическом заболевании происходит изъятие эротических инвестиций из объекта и помещение их в больной орган. Длительное состояние разъединения влечения к жизни и влечения к смерти и невозможность их нового соединения может привести к органическому заболеванию.
Психоанализ процессов соматизации постфрейдистов:
2 больших психических процесса, создающих условия для развития соматизации.
1) Соматическая регрессия. Психический аппарат выводится «из игры» в результате каких-либо событий жизни. Соматическая реакция полностью заменяет психическую реакцию. Признаки такой соматизации: она в целом доброкачественная, обратимая, длится от нескольких дней до нескольких месяцев и индивидуальная (пациент реагирует именно этими органами или функциями). Почему так происходит? Событие, которое происходит, для индивида имеет значение утраты, вызывает травматическое состояние, которое активирует старые нарциссические раны, а с другой стороны провоцирует торможение психического функционирования. У этих пациентов преобладает напряжение и возбуждение.
2) Психосоматическое развязывание влечений. У этих пациентов преобладает спокойствие. Они выстраивают оператуарную жизнь. Они не чувствуют себя подавленными, но они уже лишены своей индивидуальности, живут в мире конформизма и делают то, что должны делать. Их мышление конкретно и пригвождено к границам настоящего. Речь лишена аффективного воодушевления и фантазмов. Отношения с психоаналитиком носят функциональный характер, «как с врачом». Они неспособны к спонтанным ассоциациям или к интроспекции, ищут у своего собеседника-психоаналитика советов. Такой человек не может представить, что другой может отличаться от него.
Произошло стирание психических производных, образующих своеобразие индивида. Развивается соматическое заболевание. При наступлении травматического события вместо психической реакции сразу же отмечаются перемены в его соматическом состоянии. Это, как правило, злокачественная, тяжелая, усложняющаяся соматизация, которая может привести к смерти.
Есть 2 варианта такой (оператуарной) соматизации:
Виды депрессии:
1) Выражаемые депрессии — позитивная симптоматика (классические невротические депрессии, меланхолии), хорошо ментализированы
2) Невыраженные депрессии — нет четкой психической симптоматики (реактивная депрессия, маскированная, латентная, хроничекая, депрессия истощения) — усталость, переходящая в нежелание жить, отвращение к жизни и ко всему обыденному состояние напряжения — более или менее плохо ментализированные
3) Эссенциальная депрессия — отсутствие объектов, как внешних, так и внутренних, негативная симптоматика, нехватка, дефицит, отменена или стерта сигнальная функция аффекта (тревога, боль) — ментальная дезорганизация, оператуарное мышление
4) Анаклитическая депрессия (Рене Шпитц) — Анаклитическая депрессия начинается у младенца в течение первого года жизни. Она развивается, когда мать уходит на 3 и более месяца. Для ее развития важно, чтобы до этого у ребенка с матерью были хорошие отношения — это главное условия для развития такой депрессии. После трех месяцев отсутствия матери у ребенка появляется состояние ледяной ригидности. Пьер Марти также указывает на важность и других потерь в этот период — например, потери матери своих близких во время беременности или в первые два года жизни ребенка. То есть потеря для ребенка может быть физически присутствующего, но психически отсутствующего материнского объекта. Например, когда мать становится психически отсутствующей в силу переживаний смерти собственных родителей или другого ребенка, супруга.
3 момента анаклитической депрессии:
1. Болезнь из-за недостатка материнской аффективности. Патологию отношений мать-ребенок можно разделить на 2 группы:
2. Анаклитическая — означает, что депрессия наступает в таком возрасте, когда у ребенка имеется жизненная потребность в матери не только для физических нужд, но и для психического выживания. Это ситуации ранней нехватки материнской инвестиции или реактивная гиперинвестиция в сочетании с депрессией матери. Такие пациенты оказываются уязвимыми в любой ситуации потери объекта, т.к. эти потери приобретают нарциссическое значение. Вследствие этого развивается цепляние за живого и способного в них инвестировать человеческого объекта (зависимость), оно приобретает для них витальную (анаклитическую) ценность.
3. Третий момент касается судьбы влечений. Р. Спитц говорит о прогрессивном стирании аффективных манифестаций, за которым следуют манифестации соматического порядка (бессонница, потеря веса, сопутствующие заболевания). У оператуарных и эссенциально-депрессивных пациентов часто встречаются принудительная гиперактивность и отсутствие аффективной выразительности. Аутисты сверхинвестируют ощущения, они заняты их поиском. При оператуарном функционировании происходит сверхинвестиция восприятия. Сверхинвестиция ощущений — это защитная контринвестиция, поддерживающая вне психики всё, что могло бы стать объектом влечений. Оператуарный и эссенциально-депрессивный человек отрезан от источника своих влечений. Ничто не доходит до репрезентации или до осознания субъекта. Эта негативация, отвержение влечений — активный механизм.
У таких пациентов есть тенденция к невыражению боли. Как писал Фрейд «меланхолия является трауром по потерянному либидо». Пьер Марти описал эссенциальную депрессию как утрату одновременно и нарциссического и объектного либидо, как чистую утрату тонуса инстинктов жизни. Эссенциальная депрессия обусловлена недостаточностью первичного нарциссизма.
1. Психотическая депрессия (Дональд Винникотт, Френсис Тастин) — очень маленькие дети, пережившие катастрофический опыт сепарации с материнским объектом, в основе которого лежит чувство крушения самих основ существования, дети, страдаюище аутизмом, — «черная дыра», преждевременное развитие Я
2. Белый траур (Андре Грин) — психическое отсутствие матери, которая поглощена трауром, «мертвая мать», формирование ложного селф, белое пятно, массивная и радикальная дезинвестиция первичного объекта, создающая «дыру» в психической ткани и высвечивающая в негативе образ потерянного объекта.
3. Психосоматический парадокс.
В идеале, мать аффективно инвестирует не слишком много, не слишком мало в каждую функциональную систему (напр. респираторную, пищевую, экскреторную, связанную со сном), потом она дезинвестирует эти системы, постепенно покидая их, и, наконец, уступает и предоставляет их регулирование самому субъекту. Вследствие этого у ребенка может появиться способность к истерической идентификации с желанием матери и это прелюдия к фантазматической жизни. Поэтому, у больных эссенциальной депрессией, медицинская функция, когда они узнают о серьезной соматизации приобретает значение временной материнской функции регрессивной природы. У такого пациента остается риск рухнуть в пустоту эссенциальной депрессии, если он внезапно лишится поддержки близкого окружения, либо психотерапевтической работы с психоаналитиком. После медицинского выздоровления эти пациенты могут вновь заболеть психически.
Развитие оператуарной болезни:
1-ый период:
Происходит дезинвестиция Я в качестве психического объекта, его либидинальная дисквалификация. Свидетельство этого — эссенциальная депрессия. Этот период травматичный.
2-й период:
Исцеление. В клинике появляется оператуарное мышление, самоуспокоительное поведение, конформность коллективным идеалам и реальности социума. Полюс Я, соотносящийся с реальностью позволяет восстановить чувство самоуважения. Гул страхов и дискомфорт уступает место спокойствию и стиранию психической продукции. Этот период отличается появлением соматизации, феноменом органной объективации — при отсутствии доступных психических объектов для их замены могут использоваться органы и соматические функции. Я постепенно реагирует на дезобъективацию реальности тем, что создает организацию оператуарного типа. Дезъобективирующая реальность — это реальность, наполненной чистой культурой инстинкта смерти. Пример такой реальности: административная, бюрократическая реальность.
Такое «белое» мышление сопровождается сверхценностью, которая навязывается опустошенному Я пациента.
1) Конверсионные истерические симптомы. Они обычно не сопровождаются тревогой. Для их появления необходимо:
- существование пост-эдипового Сверх-Я,
- относительно законченная эдипова организация,
- способность к символизации,
- эффективные механизмы вытеснения.
2) Соматические симптомы при актуальном неврозе, так называемые функциональные нарушения. Они соответствуют гипер или гипофункционированию определенных соматических функций. Для них характерны следующие особенности:
- они сопровождаются тревогой,
- не обладают никаким символическим значением,
- являются результатом нарушения психосексуальности или психической сексуальности,
- недостаточность механизмов вытеснения.
3) Ипохондрические симптомы. Соматические жалобы, не подкрепленные никакими органическими признаками болезни. Возникают из-за нарциссического застоя либидо.
4) Органические болезни. При соматическом заболевании происходит изъятие эротических инвестиций из объекта и помещение их в больной орган. Длительное состояние разъединения влечения к жизни и влечения к смерти и невозможность их нового соединения может привести к органическому заболеванию.
Психоанализ процессов соматизации постфрейдистов:
2 больших психических процесса, создающих условия для развития соматизации.
1) Соматическая регрессия. Психический аппарат выводится «из игры» в результате каких-либо событий жизни. Соматическая реакция полностью заменяет психическую реакцию. Признаки такой соматизации: она в целом доброкачественная, обратимая, длится от нескольких дней до нескольких месяцев и индивидуальная (пациент реагирует именно этими органами или функциями). Почему так происходит? Событие, которое происходит, для индивида имеет значение утраты, вызывает травматическое состояние, которое активирует старые нарциссические раны, а с другой стороны провоцирует торможение психического функционирования. У этих пациентов преобладает напряжение и возбуждение.
2) Психосоматическое развязывание влечений. У этих пациентов преобладает спокойствие. Они выстраивают оператуарную жизнь. Они не чувствуют себя подавленными, но они уже лишены своей индивидуальности, живут в мире конформизма и делают то, что должны делать. Их мышление конкретно и пригвождено к границам настоящего. Речь лишена аффективного воодушевления и фантазмов. Отношения с психоаналитиком носят функциональный характер, «как с врачом». Они неспособны к спонтанным ассоциациям или к интроспекции, ищут у своего собеседника-психоаналитика советов. Такой человек не может представить, что другой может отличаться от него.
Произошло стирание психических производных, образующих своеобразие индивида. Развивается соматическое заболевание. При наступлении травматического события вместо психической реакции сразу же отмечаются перемены в его соматическом состоянии. Это, как правило, злокачественная, тяжелая, усложняющаяся соматизация, которая может привести к смерти.
Есть 2 варианта такой (оператуарной) соматизации:
- Кризис
- Хронический характер, развивается рано и сохраняется до зрелого возраста.
Виды депрессии:
1) Выражаемые депрессии — позитивная симптоматика (классические невротические депрессии, меланхолии), хорошо ментализированы
2) Невыраженные депрессии — нет четкой психической симптоматики (реактивная депрессия, маскированная, латентная, хроничекая, депрессия истощения) — усталость, переходящая в нежелание жить, отвращение к жизни и ко всему обыденному состояние напряжения — более или менее плохо ментализированные
3) Эссенциальная депрессия — отсутствие объектов, как внешних, так и внутренних, негативная симптоматика, нехватка, дефицит, отменена или стерта сигнальная функция аффекта (тревога, боль) — ментальная дезорганизация, оператуарное мышление
4) Анаклитическая депрессия (Рене Шпитц) — Анаклитическая депрессия начинается у младенца в течение первого года жизни. Она развивается, когда мать уходит на 3 и более месяца. Для ее развития важно, чтобы до этого у ребенка с матерью были хорошие отношения — это главное условия для развития такой депрессии. После трех месяцев отсутствия матери у ребенка появляется состояние ледяной ригидности. Пьер Марти также указывает на важность и других потерь в этот период — например, потери матери своих близких во время беременности или в первые два года жизни ребенка. То есть потеря для ребенка может быть физически присутствующего, но психически отсутствующего материнского объекта. Например, когда мать становится психически отсутствующей в силу переживаний смерти собственных родителей или другого ребенка, супруга.
3 момента анаклитической депрессии:
1. Болезнь из-за недостатка материнской аффективности. Патологию отношений мать-ребенок можно разделить на 2 группы:
- несоответствующие отношения, т. е. расстройства качества отношений;
- недостаточные отношения.
2. Анаклитическая — означает, что депрессия наступает в таком возрасте, когда у ребенка имеется жизненная потребность в матери не только для физических нужд, но и для психического выживания. Это ситуации ранней нехватки материнской инвестиции или реактивная гиперинвестиция в сочетании с депрессией матери. Такие пациенты оказываются уязвимыми в любой ситуации потери объекта, т.к. эти потери приобретают нарциссическое значение. Вследствие этого развивается цепляние за живого и способного в них инвестировать человеческого объекта (зависимость), оно приобретает для них витальную (анаклитическую) ценность.
3. Третий момент касается судьбы влечений. Р. Спитц говорит о прогрессивном стирании аффективных манифестаций, за которым следуют манифестации соматического порядка (бессонница, потеря веса, сопутствующие заболевания). У оператуарных и эссенциально-депрессивных пациентов часто встречаются принудительная гиперактивность и отсутствие аффективной выразительности. Аутисты сверхинвестируют ощущения, они заняты их поиском. При оператуарном функционировании происходит сверхинвестиция восприятия. Сверхинвестиция ощущений — это защитная контринвестиция, поддерживающая вне психики всё, что могло бы стать объектом влечений. Оператуарный и эссенциально-депрессивный человек отрезан от источника своих влечений. Ничто не доходит до репрезентации или до осознания субъекта. Эта негативация, отвержение влечений — активный механизм.
У таких пациентов есть тенденция к невыражению боли. Как писал Фрейд «меланхолия является трауром по потерянному либидо». Пьер Марти описал эссенциальную депрессию как утрату одновременно и нарциссического и объектного либидо, как чистую утрату тонуса инстинктов жизни. Эссенциальная депрессия обусловлена недостаточностью первичного нарциссизма.
1. Психотическая депрессия (Дональд Винникотт, Френсис Тастин) — очень маленькие дети, пережившие катастрофический опыт сепарации с материнским объектом, в основе которого лежит чувство крушения самих основ существования, дети, страдаюище аутизмом, — «черная дыра», преждевременное развитие Я
2. Белый траур (Андре Грин) — психическое отсутствие матери, которая поглощена трауром, «мертвая мать», формирование ложного селф, белое пятно, массивная и радикальная дезинвестиция первичного объекта, создающая «дыру» в психической ткани и высвечивающая в негативе образ потерянного объекта.
3. Психосоматический парадокс.
- Часто у таких пациентов, когда они узнают о своем соматическом заболевании наблюдается сдвиг настроения в положительную сторону. Когда эссенциально-депрессивный пациент узнает о своей тяжелой патологии, то это известие тут же становится инвестицией в его личность больного субъекта. И эта инвестиция исходит от «медицинской функции». Врач как будто говорит ему: «Вы меня интересуете, т.к. Вы больны», «Вами будут заниматься, за вами будут ухаживать». Эти пациенты активно сотрудничают с медицинским персоналом.
- Важные аспекты материнской функции характеризуются её способностью к аффективному пониманию нужд и желаний младенца, согласно сигналам, улавливаемым ею благодаря глубокой идентификации с ним, а также к заданию ритма и способа вмешательства или невмешательства на разных уровнях общения с ребенком. Должна быть также соблюдена прерывность материнской инвестиции.
В идеале, мать аффективно инвестирует не слишком много, не слишком мало в каждую функциональную систему (напр. респираторную, пищевую, экскреторную, связанную со сном), потом она дезинвестирует эти системы, постепенно покидая их, и, наконец, уступает и предоставляет их регулирование самому субъекту. Вследствие этого у ребенка может появиться способность к истерической идентификации с желанием матери и это прелюдия к фантазматической жизни. Поэтому, у больных эссенциальной депрессией, медицинская функция, когда они узнают о серьезной соматизации приобретает значение временной материнской функции регрессивной природы. У такого пациента остается риск рухнуть в пустоту эссенциальной депрессии, если он внезапно лишится поддержки близкого окружения, либо психотерапевтической работы с психоаналитиком. После медицинского выздоровления эти пациенты могут вновь заболеть психически.
Развитие оператуарной болезни:
1-ый период:
Происходит дезинвестиция Я в качестве психического объекта, его либидинальная дисквалификация. Свидетельство этого — эссенциальная депрессия. Этот период травматичный.
2-й период:
Исцеление. В клинике появляется оператуарное мышление, самоуспокоительное поведение, конформность коллективным идеалам и реальности социума. Полюс Я, соотносящийся с реальностью позволяет восстановить чувство самоуважения. Гул страхов и дискомфорт уступает место спокойствию и стиранию психической продукции. Этот период отличается появлением соматизации, феноменом органной объективации — при отсутствии доступных психических объектов для их замены могут использоваться органы и соматические функции. Я постепенно реагирует на дезобъективацию реальности тем, что создает организацию оператуарного типа. Дезъобективирующая реальность — это реальность, наполненной чистой культурой инстинкта смерти. Пример такой реальности: административная, бюрократическая реальность.
Такое «белое» мышление сопровождается сверхценностью, которая навязывается опустошенному Я пациента.
- со стороны внутреннего мира — слепота по отношению к своему бессознательному, от мира собственных репрезентаций отныне его отделяет стена.
- со стороны внешней реальности — форма ипохондрического восприятия реального. Реальность у оператуарного пациента непомерно преувеличена и навязывается ему во всей полноте её сенсорности.
